“A dor é inevitável, o sofrimento é opcional.” Carlos Drummond de Andrade
O tratamento da dor inclui, em uma escala crescente de complexidade, o tratamento clínico, infiltrações, bloqueios, procedimentos minimamente invasivos e cirurgias para dor crônica. Quando a dor se torna insuportável, e os medicamentos, além de não fazerem mais efeito, passam a ter efeitos colaterais danosos, está na hora de considerar os procedimentos cirúrgicos. O implante de eletrodo epidural para estimulação da medula espinhal é uma técnica que tem se demonstrado eficiente e segura para esses pacientes que sofrem com dor crônica.
Como funciona a estimulação da medula espinhal? O que o paciente sente?A estimulação elétrica do sistema nervoso central com eletrodos implantados visa a ativação das vias supressoras da dor e o bloqueio eletrofisiológico da recepção do estímulo de dor. O paciente refere uma sensação agradável, que lembra o TENS (métodos muito utilizado na fisioterapia analgésica) e que inibe a dor.
Como são estes eletrodos? Qual o melhor tipo?
Os eletrodos podem ter diversos tamanhos e formas. Eletrodos cilíndricos podem ser aplicados através da pele, com anestesia local, porém as complicações com esta técnica são mais frequentes: migração do eletrodo, dificuldade de implantação em pacientes com artrose da coluna, necessidade de reposição. Os eletrodos em placa apresentam a facilidade de colocação através de pequena cirurgia realizada com anestesia geral, maior estabilidade e a possibilidade de estimular áreas mais específicas. Os eletrodos cilíndricos induzem campos elétricos multidirecionais, o que os torna menos eficiente, pois podem estimular estruturas que não são o alvo do tratamento. Os eletrodos em placa geram campos unidirecionais, que são mais eficientes e minimizam a estimulação de estruturas não desejadas, incluindo as fibras dolorosas e o ligamento amarelo.
A cirurgia para implantação dos eletrodos é muito complicada?
É uma cirurgia simples, que dura menos de 30 minutos e é realizada com anestesia geral. A incisão é realizada sobre a coluna e tem aproximadamente 4cm.
Onde o eletrodo e o gerador ficam exatamente?
O eletrodo fica dentro da coluna, na parte de trás da dura-máter, membrana que cobre a medula espinhal, entre ela e o osso. O local exato depende da região que se deseja estimular. Por exemplo, caso os sintomas sejam em membros inferiores, o alvo é a medula torácica; se os sintomas forem em membros superiores ou tronco, o alvo é a medula cervical.
Geralmente o paciente é submetido a uma fase de testes em que os eletrodos são implantados, mas a estimulação elétrica é realizada através de gerador externo durante 1-2 semanas. Caso a estimulação elétrica, durante a fase de testes não beneficie o doente, os eletrodos são removidos; caso seja positiva, o gerador interno e definitivo é implantado. Neste caso, pode ficar alojado na região do abdome, ou no tórax, posição comumente utilizada para o marca-passo cardíaco.
Quanto tempo dura a bateria? Precisa trocar ou recarregar?
Os sistemas podem ser alimentados por radiofrequência ou conter bateria junto ao sistema de geração de estímulo. Os mais modernos são geralmente recarregados a cada 1-2 semanas; e a bateria dura em torno de 6-9 anos, precisando ser trocada após este período. Esses sistemas possuem a vantagem de maior longevidade do aparelho, possibilidade de acionamento de vários eletrodos ou contatos, de poder utilizar vários programas e modos de estimulação, possibilidade de utilização de mais energia e de terapêuticas mais amplas, maior potencial de aliviar a dor e de participação do paciente no controle de sua dor. Quando o sistema utiliza somente sua bateria, sem a possibilidade de recargas periódicas, as opções de programação e de magnitude de energia liberada pelo sistema são limitadas.
Em quais casos esse sistema está indicado?
As indicações para neuroestimulador implantável para estimulação da medula espinhal incluem o tratamento de dor crônica e intratável dos membros ou do tronco, incluindo dores unilaterais ou bilaterais associadas as seguintes condições
Doenças neurológicas ou da coluna
– síndrome pós-laminectomia, dor lombar pós falha do traatmento cirúrgico (failed back syndrome)
– dor radicular ou radiculopatia resultante de sindrome pós laminectomia ou de hérnia de disco
– dor secundária a múltiplas cirurgias de coluna
– cirurgia de hérnia de disco mal sucedida
– doença degenerativa discal ou hérnia de disco refratária ao tratamento clínico conservador e às intervenções cirúrgicas
– causalgia periférica
– fibrose epidural
– aracnoidite
– neuralgia pós-herpética refratária ao tratamento conservador
– polineuropatia periférica refratária ao tratamento conservador
– síndrome da dor regional complexa, distrofia simpático reflexa ou causalgia
– dor mielopática segmentar
– dor decorrente de deaferentação plexular
Causas Vasculares
– dor no coto de amputação
– dor isquêmica de membros inferiores (aterosclerose grave)
Causas Cardiológicas
– angina intratável e de etiologia já estabelecida e controlada
Causas Oncológicas
– dor secundária a câncer com comprometimento ósseo, articular, deestruturas nervosas ou vísceras.
Autor: Dr Marcelo Amato
Referências
https://professional.medtronic.com/index.htm#.VFkpk4eRoiM
Teixeira M.J. Neuroestimulação no Tratamento da Dor. In Aguiar P.H.P. Tratado de Técnica Operatória em Neurocirurgia. Ateneu 2009.
