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Varizes e Laser

Varizes e vasinhos

Como ficar com as pernas bonitas?

Varizes e vasinhos

Dúvidas  sobre varizes são extremamente frequentes. Se você possui sintomas ou dúvidas referentes a sua saúde, marque uma consulta com seu médico para que possa fazer o diagnóstico e evitar complicações tardias.

Cirurgia de Varizes com Laser

1)O que são varizes ?

Varizes são veias dilatadas e tortuosas, visíveis a olho nú. Quando com essa aparência tortuosa é denominada de veia varicosa. Enquanto isso, a chamada Insuficiência Venosa Crônica é o termo utilizado quando essa doença venosa crônica é mais grave, incluindo inchaço e alterações de pele e subcutâneo.

2)Varizes é somente um problema estético?

A partir do momento em que passa a causar sintomas, como inchaço, dor, cãibras, sensação de peso, cansaço vespertino em membros inferiores, hiperpigmentação (manchas), dermatite ou eczema (coceira e descamação) deixa de ser um problema somente estético.

 

3)Como é realizada a cirurgia com laser?

É preciso diferenciar a cirurgia a laser para tratamento de varizes do tratamento dos "vasinhos" (teleangiectasias e veias reticulares).

O laser é um dos métodos utilizados para tratamento dos vasos superficiais, ou seja, o feixe de laser é aplicado diretamente na pele, sobre o vaso, e, dependendo do comprimento de onda utilizado ele atua somente alguns tecidos, no caso, nas veias dilatadas (veja perguntas 22 e 23).

O laser também é utilizado para o tratamento endovascular dos vasos varicosos maiores, a técnica consiste na termoablação venosa (EVLT - Endovenous Laser Therapy), ou seja, retirada da veia doente da circulação pelo calor do laser. Diferentemente da técnica tradicional que consiste na retirada da veia cirurgicamente, com o laser é necessário apenas uma punção para a  introdução da fibra ótica por dentro da veia. Esta transmite a energia do laser que pelo aumento da temperatura sangüínea coagula as proteínas da parede do vaso, fazendo com que ele se retraia e consequentemente se oclua, atingindo o resultado esperado, sem a necessidade de arrancar a veia doente. Portanto essa cirurgia é menos traumática e oferece uma recuperação mais rápida.


4) A cirurgia de varizes é um procedimento seguro?
Sim, entretanto, como qualquer outra cirurgia possue riscos e possíveis complicações, por isso só podem ser oferecidas como solução quando esses riscos são minimizados. O tratamento das varizes evoluiu muito nos últimos anos. A técnica tradicional do tratamento das varizes funciona, por isso a evolução das técnicas minimamente invasivas devem oferecer  segurança maior, recuperação mais rápida, menos dor no pós operatório, período menor de internação e repouso e também menos complicações.
Uma avaliação pré operatória do risco cirúrgico é sempre necessária, sendo personalizada e trazendo informações importantes para a prevenção de complicações.  
Atualmente, complicações graves da cirurgia tradicional como lesões de artéria femoral, veia femoral, nervo motor, nervos sensitivos e trombose venosa profunda são extremamente raras devidos aos procedimentos e manobras preventivas. As infecções dependem não só da cirurgia em si, mas também da compreensão e adesão do paciente aos cuidados pós operatórios.
A flebite superficial e o linfedema podem ocorrer em poucos casos e tem resolução clínica.

O surgimento de novas teleangiectasias nas áreas das fleboextrações (matting) está relacionado à própria doença de base e neovascularização.
A pigmentação cutânea, ou seja a cor escura no trajeto venoso pode ocorrer, mas, freqüentemente, tem resolução expontânea, necessitando apenas de tempo e paciência. As técnicas minimamente invasivas, onde há menor trauma minimizam essa ocorrência.

 

 5) Como é o pós-operatório da cirurgia de varizes?
Na cirurgia tradicional, ocorrem hematomas que é considerado evento normal de resolução lenta porém expontânea.
O pós operatório pode variar de acordo com o médico, gravidade da doença, técnica e procedimento realizado, mas basicamente, na grande maioria dos casos o a cirurgia é realizada em regime de day hospital, ou seja, alta hospitalar no mesmo dia ou dia seguinte, se não houver intercorrências.

O enfaixamento realizado na cirurgia deve ser retirado no dia seguinte.

É necessário alternar períodos de repouso com caminhadas. Sabemos hoje que o repouso absoluto, ou seja, ficar o tempo todo na cama não é benéfico, podendo causar complicações como a trombose venosa. Portanto a deambulação precoce, ou seja inicio da caminhada cedo é muito importante.
O uso de meias elásticas durante o dia e a elevação dos pés da cama durante o repouso previnem o edema e melhoram o retorno venoso, sendo muito importante para um pós operatório tranqüilo. É também necessário evitar tempo prolongado em pé ou sentado.

Recentemente um trabalho publicado na respeitada revista Vascular,  analisou todos trabalhos recentes comparando a técnica tradicional de cirurgia de varizes, com as técnicas endovasculares (laser e radiofrequencia) e mostrou claramente que o retorno as atividades normais e trabalho ocorre muito mais cedo na cirurgia a laser, em torno de 5 dias, e a radiofrequencia em torno de 8, que a cirurgia aberta tradicional . A segurança foi maior com a cirurgia a laser, com menos complicações como trombose, parestesia, queimaduras e infecção.

Brar, R; Nordon, IM, Hinchliffe, R.J. Surgical Management of Varicose Veins: Meta Analysis. p 205-220. vascular. vol 18. n. 4

 6) As varizes podem voltar mesmo após a cirurgia?

As mesmas veias, se foram efetivamente tratadas, ou seja se a cirurgia for bem feita, não voltam, entretanto, outras veias doentes podem aparecer com o tempo. Isso é normal, pois tratamos a conseqüência e não a causa primária.

 

7) Mulheres tem mais varizes do que homens ?

Antes de mais nada as mulheres se vestem com as pernas de fora e não apresentam pelos, portanto qualquer veia tortuosa aparece muito mais nelas. Em segundo lugar as mulheres são mais preocupadas com a saúde e com a estética. Na realidade ainda não está bem definido se existe alguma prevalencia quanto ao sexo.

A prevalencia varia com a população estudada, de modo que ao avaliar a população que procura o médico o resultado é diferente de avaliar a população geral.

Evans, C J, F G Fowkes, C V Ruckley, and A J Lee. "Prevalence of Varicose Veins and Chronic Venous Insufficiency in Men and Women in the General Population: Edinburgh Vein Study." Journal of epidemiology and community health 53, no. 3 (1999): 149-53.


8) Gravidez causa varizes ?

Não somente mulheres com refluxo venoso (ex: dano valvular) antes da gravidez apresentam varizes depois do parto ou durante a gravidez. Então não é a causa das varizes, mas sim da piora se já houver um problema valvar prévio.
Durante a gravidez ocorre um aumento de 40% do volume sangüíneo durante a gravidez, aumentam também os hormônios que mudam os tecidos dos vasos sangüíneos, esticando-os e os vasos que ali estavam podem ficar mais aparentes. Mas apareceriam de qualquer forma, cedo ou tarde, independente da gravidez. Porém algumas mulheres podem ter varizes por causa da gravidez, mas é um grupo menor que possui síndrome da congestão pélvica e passam por um parto normal. Podendo ter também varizes vulvares ou de coxa proximal.
Portanto a cirurgia de varizes com sintomas no intervalo de duas gestações não só é possível, como recomendável.

Cordts, P R, and T S Gawley. "Anatomic and Physiologic Changes in Lower Extremity Venous Hemodynamics Associated with Pregnancy." Journal of vascular surgery : official publication, the Society for Vascular Surgery [and] International Society for Cardiovascular Surgery, North American Chapter 24, no. 5 (1996): 763-7.
Sparey, C, G Sissons, N Haddad, S Rosser, and L de Cossart. "Serial Colour Flow Duplex Scanning of the Veins of the Lower Limb Throughout Pregnancy." British journal of obstetrics and gynaecology 106, no. 6 (1999): 557-62.
Sparey, C, N Haddad, G Sissons, S Rosser, and L de Cossart. "The Effect of Pregnancy on the Lower-Limb Venous System of Women with Varicose Veins." European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery 18, no. 4 (1999): doi:10.1053/ejvs.1999.0870.


9) É necessário esperar ter todos os filhos para somente depois operar de varizes?
Gravidez não causa varizes, embora possa ser um fator agravante de veias insuficientes previamente existentes.
Portanto, quanto antes o tratamento é realizado:
Menos danos serão causados à pele e subcutâneo decorrentes da falha da bomba periférica e estase venosa.
Menos veias terão válvulas danificadas, e, portanto, o tratamento será menor.
Menor extensão da inflamação e portanto a recuperação será mais rápida.
Mais cedo o sofrimento é tratado, antes de uma piora decorrente da gravidez.

Isso só será valido se a cirurgia for planejada com uso do maceramento venoso por ecodoppler, e por técnicas recentes. A cirurgia tradicional, sem o doppler, esse benefício pode não ser notado.
 

de Cossart, L. "Varicose Veins and Pregnancy." The British journal of surgery 88, no. 3 (2001): doi:10.1046/j.1365-2168.2001.01708.x.


10) Vasinhos são puramente estéticas e não precisam ser tratadas?
Os chamados popularmente de vasinhos são as teleangiectasias e veias reticulares que podem ser vistos através da pele como veias azuis ou verdes. Como essas veias podem ser vistas superficialmente aparentam ser o problema. Não são.
Essas veias freqüentemente não são o problema em si, são sinais de um outro problema adjacente, a falha da bomba periférica, principal responsável pelo retorno venoso. Com a falha da musculatura os efeitos disso serão percebidos e com o tempo piorarão.
Não adianta tratar somente a conseqüência, é necessário tratar a causa, no caso a falha da bomba periférica. Por isso a necessidade de exames especializados como ultra-som doppler e pletismografia.
O tratamento correto vai retirar as veias varicosas, mas também fará a bomba periférica trabalhar novamente. Reduzindo a probabilidade de novas veias varicosas, dores, eczema de estase ()coceira e descamarão: a pele parece seca) , lipodermatoesclerose (endurecimento da pele) e úlceras (feridas crônicas).


11) Para que operar varizes se elas vão voltar ?

Inicialmente, devemos focar na bomba periférica, responsável pelo retorno venoso, e não somente nas veias varicosas. O ecodoppler é o melhor exame para avaliar a função da musculatura.
Operar sem o mapeamento venoso é possível, porém não é recomendável, pois a cirurgia se baseará somente no aspecto estético, e portanto, com um maior risco de recidiva.
Poucos cirurgiões se mantém atualizados nas últimas técnicas desenvolvidas e muitas vezes a cirurgia é realizada por residentes levando a índices de recidiva de 23% em 1 ano e 76% em 5 anos.
Utilizando as técnicas modernas a recidiva também ocorre, mas não em veias pré existentes, mas sim, em novas veias varicosas (3-4%)


12) Ficar em pé muito tempo causa varizes?

Enquanto o coração leva o sangue para os órgãos pelas artérias, as veias são responsáveis pelo retorno desse sangue, mas o coração sozinho não tem força suficiente para esse retorno. A musculatura da batata da perna é responsável pelo retorno do sangue pelas veias para o coração, e é chamada de bomba periférica ou coração periférico.
A falha da bomba periférica é causada usualmente por deficiências das válvulas venosas. Essas válvulas podem falhar, mas causar sintomas somente mais tarde, quando já ocorreu dano na pele e tecido subcutaneo. Nao existe, no momento, maneira efetiva e definitiva de fazer as válvulas voltarem a funcionar corretamente. O uso da meia elástica (prescrita pelo médico) pode auxiliar o funcionamento dessas válvulas pois diminuem o diâmetro venoso enquanto estão sendo usadas, efeito que desaparece logo após sua retirada.
O fato de ficar muito tempo em pé não causa varizes, mas em pacientes com válvulas danificadas, elas aparecerão mais rapidamente, ficando piores e mais graves. Sendo então um fator de piora, mas não desencadeante de varizes.


13) Varizes passa de pais para filhos?

Isso é a mais pura verdade, na maioria dos casos varizes são hereditárias, são as chamadas varizes primárias. É claro que nem todos desenvolverão a os problemas da falha da bomba periférica, como dor nas pernas, inchaço/edema, coceira, eczema de estase, dermatite ocre (deposição de hemossiderina), lipodermatoesclerose (endurecimento da pele e subcutâneo), varicorragia (sangramento pelas varizes), úlceras venosas e varizes.
O fato de ter parentes com varizes ou problemas venosos aumenta a probabilidade de ter também, porém não significa que terá. Também o fato de ter varizes não significa que seus filhos terão, embora eles tenham uma probabilidade maior do que a população em geral.
O defeito genético não está completamente elucidado ainda, sendo multifatorial e com herança indefinida, um estudo mostra que é passado aos filhos em 90% dos casos se pai e mãe tiverem a doença; caso somente um dos dois possua a doença, há um risco de 62% em mulheres e 25% em homens; caso nenhum dos dois genitores possua a doença, ainda há um risco de 20%.

Fonte: http://www.veins.co.uk/

Berard A, Abenhaim I, Platt R, et al. (2002) Risk factors for the first time development of venous ulcers of the lower limb: The influence of heredity and physical activity. Angiology 53:647-657
David L. Rimoin, MD, PhD, J. Michael Connor, Reed E. Pyeritz, MD, PhD and Bruce R. Korf, MD, PhD Emery and Rimoin's Principles and Practice of Medical Genetics e-dition, 5th Edition, Churchill Livingstone, 2007

 

14) Porque não fazer a cirurgia tradicional de retirada das safenas ?
Inicialmente deve ficar claro que a decisão do método cirúrgico é do cirurgião, e somente quando há alternativas viáveis elas devem ser apresentadas como solução e aí sim a escolha é do paciente. Mas, comparando a técnica cirúrgica tradicional com a termoablação por laser, a cirurgia aberta apresenta incisões desnecessárias na cirurgia a laser, a dor no pós operatorio é maior que na cirurgia a laser, embora possa ser controlada medicamentosamente; o tempo de recuperação é mais prolongado do que na cirurgia a laser; em muitos serviços, a anestesia geral ainda é feita na cirurgia tradicional.
A tratamento cirúrgico por laser apresenta uma melhor evolução, tempo de cirurgia menor, menor incidência de complicações, caso ocorram, são freqüentemente de menor intensidade ou gravidade; o retorno às atividades habituais é mais rápido, dependendo muito do caso, mas variando de poucos dias a uma semana.
Um trabalho recente, publicado na respeitada revista Vascular, que analisou todos trabalhos recentes comparando a técnica tradicional de cirurgia de varizes, com as técnicas endovasculares (laser e radiofrequencia) mostra claramente que o retorno as atividades normais e trabalho ocorre muito mais cedo na cirurgia a laser, em torno de 5 dias ,e a radiofrequencia em torno de 8 , que a cirurgia aberta tradicional. A segurança também foi maior com a cirurgia a laser e radiofrequencia, com menos complicações como trombose, parestesia, queimaduras e infecção.

Brar, R; Nordon, IM, Hinchliffe, R.J. Surgical Management of Varicose Veins: Meta Analysis. p 205-220. vascular. vol 18. n. 4


15) Fumar causa varizes ?

O tabagismo é fator de risco para doenças arteriais e coronarianas, principalmente a aterosclerose. Embora haja evidências de que existem algumas substancias no tabaco, com efeitos oxidantes em veias, não existem evidências concretas que o cigarro causa vizinhos ou varizes. Porém, deixemos claro que isso não é motivo para continuar a fumar. O tabagismo é extremamente prejudicial à saúde, e, se continuar fumando, pode não precisar de um cirurgião vascular por causa de varizes, mas a probabilidade de necessitar de um cirurgião vascular por problemas arteriais mais graves, aumenta muito. Faça um check-up médico regularmente, um check-up virtual pode ajudá-lo a identificar o que pode ser melhorado nos seus hábitos de vida para evitar problemas cardiovasculares.

 

16) Dieta e Exercício previnem vasinhos ?

A principal causa de teleangiectasias e veias reticulares, os chamados vasinhos é a genética, como já elucidado previamente, sendo a gravidez e periodos prolongados de pé fatores agravantes.
Manter o peso ideal ajuda a prevenir uma pressão desnecessária em membros quando de pé, mas dieta e exercício não são fatores diretos. Mantenha-se no peso ideal, que assim o peso não será um fator extra.

 

17) Cruzar as pernas quando sentado causa varizes ?

Cruzar as pernas aumenta momentaneamente a pressão nas veias superficiais, mas isso não parece ser um fator importante no desenvolvimento dos vasinhos na maioria das pessoas.

 

18) Vasinhos ocorrem apenas em mulheres ?

Homens não são imunes, mas as mulheres procuram mais o tratamento por causa estética. Teleangiectasias em homens são mais visíveis, maiores e mais escuras, e, quando procuram conselho médico freqüentemente é por sintoma como dor ou desconforto.

 

19) Sem tratar, vasinhos se tornam varizes grandes ?

Os vasinhos em si não se transformam em grandes varizes, porém, como já dito anteriormente, podem alertar para um problema maior, como uma insuficiência venosa e, nesse caso, se não tratar, as veias podem se tornar varicosas. Por isso a importância de tratar os vasinhos com o cirurgião vascular, que se preocupa com o todo e não apenas com o aspecto estético.

 

20) Quando e como podemos evitar as varizes ? Quais as dicas de prevenção para evitar varizes?
Evitar ficar de pé por muito tempo, principalmente se parado; existem algumas profissões de risco como vigias/seguranças, professores, cirurgiões no centro cirúrgico. Manter o peso saudável ou perder peso se estiver com sobrepeso, pois a obesidade é fator de agravamento da doença . Praticar exercícios físicos é sempre bom se não houver outra contra-indicação; dentre os exercícios sugiro os que não causam impacto, como hidroginástica e natação, supervisionados. Uso de meia elástica deve seguir as orientações de seu médico.

 

21) Com relação às aplicações para vasinhos, o que é uma sessão ?
É bom entender que não há uma definição explicita sobre o que é exatamente uma sessão de escleroterapia de varizes. Para alguns é uma picada da injeção. Se forem duas picadas, serão 2 sessões e assim por diante. Para outros, seria 1 ml do produto, ou talvez 2 ou 3 ml. Uma sessão poderia ser também 1 membro, 1 perna, ou um lado da perna ou área pré determinada; talvez uma coxa; ou mesmo uma determinada região do membro. Alguns cronometram o tempo despendido, 1,2,3,4,5 minutos de aplicação, 10 minutos ou mais, e por aí vai. O certo é que cada profissional tem a sua forma de entender a tal sessão, não há consenso. O que vale mesmo é como o angiologista a propõe ao cliente e como ele aceita o tratamento. Por isso é importante perguntar para seu médico o que é uma sessão em sua concepção. O cliente insatisfeito ou que se sente lesado acaba abandonando o tratamento e o médico, o que não é bom para nenhum dos dois. A dica é: converse, pergunte, se interesse pelo assunto.
 

22)  Qual a melhor técnica para tratamento dos vasinhos? Glicose, crioglicose, polidocanol, espuma ou laser?

Bom, muitos termos e muitas dúvidas, certo? Vou tentar simplificar: não existe uma melhor técnica. Cada técnica tem suas vantagens e desvantagens, de modo que pensando no problema, a melhor solução é a união delas, o uso da melhor técnica para cada vaso e dependendo de cada caso.

Somente o médico especialista pode indicar o melhor tratamento. E o melhor especialista é aquele que tem conhecimento e à sua disposição as técnicas existentes. Portanto uma única técnica pode não ser adequada.

Quanto às técnicas citadas, espuma, glicose, crioglicose e polidocanol, todas são técnicas de escleroterapia, ou seja ablação quimica ou física do vasinho (teleangiectasia ou reticular). A crioglicose ou crioescleroterapia consiste na aplicação de glicose congelada, que fica com uma consistencia gelatinosa, sendo mais efetiva e menos dolorosa que a glicose comum. O polidocanol é uma substância liquida, que quando aplicada a técnica de Tessari transforma-se em espuma. É uma substância esclerosante que foi, há décadas estudada como anestésico local, ou seja, apresenta menor dor à aplicação. Tanto liquida quanto em espuma tem ação esclerosante mas com aplicações diferentes. Por ser uma substância adversa ao organismo, pode apresentar reação alérgica. O uso de espuma com ar ambiente também oferece mais riscos do que o uso de um gás inerte, como o CO2.

Todas as técnicas podem, de alguma forma, manchar a pele, por isso devem ser aplicadas com cuidado e por especialista.

O laser é um método não quimico de ocluir o vasinho (teleangiectasia): o calor gerado coagula o sangue e destrói o vaso, o paciente relata uma pequena sensação de calor no local que é minimizada por técnicas de anestesia térmica.

 

 

23) Como o laser funciona com o vasinhos?

Existem muitos tipos diferentes de laser, que variam desde seu comprimento de onda, potência, método de geração e outros aspectos. Basicamente é uma luz concentrada que atua em determinado tecido. No caso do laser de 980 nm, o foco principal é o pigmento contido na hemoglobina, de modo que ao encontrá-lo, a luz é absorvida e é então gerado calor. Cada laser atua em uma determinada faixa, sendo que não deve haver absorção por outros tecidos.

O Laser emite luz concentrada num comprimento de onda específico do espectro da luz. Cada Laser é absorvido por uma estrutura diferente como: pigmento, sangue ou água. A Ponteira L 1064 (um laser específico) emite pulsos de luz no comprimento de onda, que é ideal para aquecer o sangue contido nos vasos, podendo causar sua constrição e consequente eliminação. A ponteira é movida sobre o trajeto da veia, emitindo pulsos consecutivos. Cada pulso envia um feixe de luz através da pele, com uma claridade e um leve sinal sonoro, acompanhados de uma suave sensação de calor.

 

Entrevista no programa Vida e Saúde na TV:

 

 

Veja entrevista do Dr Alexandre Amato sobre varizes para a TV Universitária (23min)

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